Ryszard Harężlak, Jan Ślężyński
Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki
Korekcyjno-Kompensacyjnej w Bielsku-Białej
Akademia Wychowania Fizycznego w Katowicach

                 Boczne skrzywienia kręgosłupa (scoliosis) są skutkiem oddziaływania dwóch podstawowych czynników – etiologicznego i biomechanicznego. Pierwszy o różnorodnym podłożu zapoczątkowuje skrzywienie, drugi działa zgodnie z prawami grawitacji i procesami wzrastania i steruje progresją skoliozy (Tylman 1992).

                Skoliozy o wiadomej etiologii mogą być wrodzone lub nabyte i stanowią około 10-20%, zaś idiopatyczne niewiadomego pochodzenia szacuje się na około 80-90% wszystkich skrzywień kręgosłupa (Kasperczyk 2002). Ale dla nauczyciela gimnastyki korekcyjnej lub terapeuty informacja, że przyczyną danej skoliozy są np. zmiany szkieletowe, a innej czynnik patogenny nie jest rozpoznany nie ma praktycznego znaczenia w postępowaniu korekcyjnym lub leczeniu zachowawczym. Niestety zbyt często nieskuteczność korekcji usprawiedliwiana jest tym, że są to skrzywienia idiopatyczne. Braku efektów korekcyjnych należałoby raczej doszukiwać się w przyjętej metodzie, a niekiedy także w niedostatecznych umiejętnościach jej wykorzystania.

                Odnośnie czynnika biomechanicznego, który – jak wynika z definicji – steruje rozwojem skoliozy należy stwierdzić, że w przypadku racjonalnej, zindywidualizowanej koncepcji ćwiczeń i permanentnej kontroli ich skutków to raczej osoba prowadząca steruje procesem korekcji. Podstawą racjonalnego postępowania korekcyjnego jest wnikliwa analiza każdego przypadku:

• rzetelna ocena postawy ciała w oparciu o skierowanie lekarskie i ewentualne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa,
• stwierdzenie stanu morfologicznego i kostno-stawowego, które warunkują postawę ciała w układzie trójpłaszczyznowym,
• dokładne rozpoznanie skoliozy, tj. ilość i kierunek poszczególnych łuków, lokalizacja skrzywienia pierwotnego, znamienne asymetrie budowy,
• umiejscowienie i rozmiary rotacji i torsji kręgów (test Bertranda).

                W oparciu o ocenę postawy należy ustalić optymalny tok postępowania korekcyjnego, który powinien uwzględniać głównie ćwiczenia asymetryczne. Wzmacnianie mięśni grzbietu ćwiczeniami symetrycznymi w tradycyjnym postępowaniu korekcyjnym, zwłaszcza w skrzywieniach zaawansowanych wzmagało ich progresję (Ociepka, Łęczyński 1993). Koncepcja ćwiczeń asymetrycznych wymaga indywidualnego doboru pozycji wyjściowych korekcyjnych, hiperkorekcyjnych i izolowanych. Umożliwiają one oddziaływanie trójpłaszczyznowe:

• w płaszczyźnie strzałkowej – kształtowanie fizjologicznych przednio-tylnych krzywizn kręgosłupa,
• w płaszczyźnie czołowej – wybiórcze rozciąganie mięśni strony wklęsłej skrzywienia pierwotnego z jednoczesnym wzmacnianiem mięśni strony wypukłej,
• w płaszczyźnie poprzecznej – ukierunkowane oddziaływanie derotacyjne.

Powyższe warunki spełnia własna koncepcja ćwiczeń asymetrycznych w korygowaniu bocznych skrzywień kręgosłupa opracowana w Bielskim Szkolnym Ośrodku Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. Romana Liszki. Zawiera ona ćwiczenia na trójpłaszczyznowym korektorze skolioz, na korektorze skolioz odcinka lędźwiowego i asymetryczne ćwiczenia wolne. Cykliczne badania kliniczne i radiologiczne około tysiąca stałych uczestników zajęć korekcyjnych w Ośrodku wykazują duże odsetki poprawy i stabilizacji skrzywień kręgosłupa.

Godna podkreślenia jest rola rodziców dzieci w realizacji programu profilaktyczno-terapeutycznego polegającego głównie na systematycznym, konsekwentnym wykonywaniu ćwiczeń korekcyjnych w warunkach domowych. Tylko właściwie, konsekwentnie realizowana idea współdziałania nauczycieli gimnastyki korekcyjnej lub terapeutów, rodziców i ich dzieci daje realną szansę zapobiegania niekontrolowanemu pogarszaniu się wad postawy, a zwłaszcza bocznych skrzywień kręgosłupa.

Inspiracją do wypracowania koncepcji i wdrożenia do praktyki terapeutycznej ćwiczeń asymetrycznych były liczne przypadki dzieci o dużych kątowych skrzywieniach i znacznych deformacjach morfologicznych w różnych przedziałach wieku, np.: 7 lat – zmiany o wartościach kątowych według Cobba w granicach Th43º-L36º, 11-12 lat Th70º-L50º, ThL52º, 13-14 lat Th36º-L42º, Th55º-L60, Th60º-L62º, Th50º-L60º, Th55º-L65º. Należy nadmienić, że przypadki te były leczone zachowawczo przez ośrodki rehabilitacyjne lub prywatne placówki korekcyjne, a mimo to były lub są kierowane na zabiegi operacyjne. Determinacja większości rodziców z jednej strony i intencja ratowania dzieci przed nieuchronnością kalectwa zaowocowały unikalnymi ćwiczeniami asymetrycznej elongacji, które są znaczącym uzupełnieniem koncepcji asymetrycznej korekcji bocznych skrzywień kręgosłupa. Asymetryczna elongacja uwzględnia oddziaływanie na trzy układy odniesienia mięśni posturalnych:

• mięśnie krótkie kręgosłupa,
• mięśnie długie grzbietu stabilizujące kręgosłup względem miednicy,
• mięśnie kończyn dolnych, a także górnych.

W trakcie działania czynnika etiologicznego w obrębie mięśni pierwszego układu, których oba przyczepa znajdują się w obrębie kręgosłupa, czyli międzypoprzecznych i międzykolcowych oraz wielodzielnych i skręcających dochodzi do zaburzeń funkcjonalnych i morfologicznych. Mają one charakter etapowy tzn. najpierw pojawiają się zmiany czynnościowe, potem tworzą się przykurcze mięśniowo-więzadłowe, a następnie zmiany strukturalne (Kutzner-Kozińska 2001). Oddziałując na mięśnie pierwszego układu należy dostrzegać powiązania funkcjonalne pomiędzy kręgosłupem piersiowym i lędźwiowym, ponieważ zachwiana równowaga w odcinku piersiowym jest przywracana przez ipsilateralne działanie tych mięśni, zaś w lędźwiowym kontralateralnie (Nowotny 2001). Gdy pojawiają się zmiany czynnościowe lub początki przykurczów odpowiednimi pozycjami wyjściowymi do ćwiczeń korekcyjnych oraz angażowaniem mięśni układu drugiego i trzeciego można osiągnąć pożądaną pozycję korekcyjną lub hiperkorekcyjną. Natomiast, jeśli nastąpiło utrwalenie się przykurczów lub nastąpiły zmiany strukturalne to tradycyjne sposoby oddziaływania na mięśnie pierwszego układu będą nieskuteczne i nie powstrzymają progresji skoliozy z wszystkimi konsekwencjami deformacyjnymi o charakterze strukturalnym.

                Analiza toku postępowania korekcyjnego i leczenia zachowawczego przypadków dzieci przedstawionych powyżej, wskazuje, że stosowanie gorsetów ortopedycznych w leczeniu zachowawczym nie przyniosło oczekiwanych rezultatów.

                W kontekście powyższych dywagacji alternatywą na skuteczne korygowanie zaawansowanych bocznych skrzywień kręgosłupa (powyżej Iº wg Cobba) jest asymetryczna elongacja kręgosłupa z derotacją jako integralny element koncepcji ćwiczeń asymetrycznych. Do realizacji asymetrycznej elongacji wymagany jest następujący sprzęt:

1. Drabinka gimnastyczna przyścienna.
2. Mini drążek składany z dodatkową poprzeczką (fot.1).
3. Podkładki pod dół podkolanowy (fot. 2).
4. Ciężarki (fot 3).

 CELE ĆWICZEŃ.

 Elongacja asymetryczna z derotacją.

Rozciąganie mięśni krótkich pierwszego układu odniesienia poprzez zaangażowanie mięśni drugiego układu i mięśni trzeciego układu kończyn dolnych i górnych.

 

Asymetryczna elongacja z derotacją polega na wykonaniu przez ćwiczącego zwisu na podudziach z wykorzystaniem drabinki przyściennej i mini drążka składanego z dodatkowym zastosowaniem podkładki pod dół podkolanowy oraz ciężarka.

Dobór pozycji wyjściowej uzależniony jest od ilości łuków i kierunków tych łuków oraz lokalizacji łuku pierwotnego skrzywienia.

                    W przypadku skoliozy dwułukowej ScThdexLsin z rotacją w obu odcinkach wiek 11 lat, u ćwiczącego zastosowano podkładkę pod prawy dół podkolanowy w wysokości 3 cm. Ćwiczący wykonuje zwis elongacyjny z  ugiętą PR przylegającą do klatki piersiowej natomiast w dłoni wyprostowanej LR ciężarek 3 kg (fot.4).

Tak dobrana pozycja ćwiczeniowa winna umożliwić uzyskanie pozycji hiperkorekcyjnych w obu łukach, jednocześnie nauczyciel - terapeuta wykonuje redresję derotacyjną.

                    W przypadku skoliozy ScTdexLsin wiek 14 lat – łuk pierwotny w odcinku lędźwiowym z rotacją w obu odcinkach, u ćwiczącego zastosowano podkładkę pod prawy dół podkolanowy w wysokości 4 cm. Ćwiczący wykonuje zwis elongacyjny, z  ugiętą PR przylegającą do klatki piersiowej natomiast w dłoni wyprostowanej LR ciężarek 5 kg (fot.5).

Pozycja ta powinna umożliwić hiperkorekcję w obu łukach, szczególnie w odcinku lędźwiowym. W momencie zwisu elongacyjnego  nauczyciel – terapeuta wykonuje redresję derotacyjną.

              W przypadku skoliozy jednołukowej  ScThLsin z rotacją lewostronną  wiek 9 lat, u ćwiczącego zastosowano podkładkę pod prawy dół podkolanowy w wysokości 3 cm.

Ćwiczący wykonuje zwis elongacyjny, z  ugiętą LR przylegającą do klatki piersiowej natomiast w dłoni wyprostowanej PR ciężarek 3 kg. W momencie zwisu elongacyjnego  nauczyciel – terapeuta wykonuje redresję derotacyjną.

              W przypadku skoliozy ScThdex z rotacją prawostronną wiek 8 lat, nie stosuje się podkładki pod dół podkolanowy. Ćwiczący wykonuje zwis elongacyjny, z  ugiętą PR przylegającą do klatki piersiowej natomiast w dłoni wyprostowanej LR ciężarek 2 kg.

W momencie zwisu elongacyjnego  nauczyciel – terapeuta wykonuje redresję derotacyjną.

              Zaleca się indywidualny dobór czasu i obciążenia przy wykonaniu elongacji asymetrycznej. Jest on uzależniony od możliwości osobniczych ćwiczących i stanu morfologicznego mięśni I układu odniesienia (np.: 2`-3`, 5`-6`, ilość powtórzeń 2-3 razy).

Po wykonaniu asymetrycznej elongacji zaleca się wykonanie ćwiczenia kifozująco – derotacyjnego, np.: pozycja wyjściowa w leżeniu tyłem przy drabince (karimata), RR ugięte dłonie trzymają nachwytem za szczebel drabinki, NN wyprostowane.  Pod szczytem rotacji umieszczamy podkładki redresyjne. Ćwiczący wykonuje ruch przyciągnięcia NN ugiętych w stawach kolanowych i biodrowych do klatki piersiowej uzyskując skifozowanie całego kręgosłupa. Należy zwrócić uwagę, aby w tej pozycji w czasie wytrzymania 5 – 6 sek. utrzymywać stały kontakt z podkładkami. Ilość powtórzeń 10-12 razy (fot.6, 7, 8).

Po wykonaniu ww. ćwiczeń dziecko przechodzi do wykonywania zaleconych indywidualnych asymetrycznych ćwiczeń korekcyjnych.

Przykładowe efekty korekcyjne przedstawiają zamieszczone poniżej zdjęcia RTG (fot.9, 10, 11, 12).

Bibliografia

1. Harężlak R.: Ćwiczenia asymetryczne w korekcji skolioz. Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne 2005, 6-7, 10-16.
2. Harężlak R., Ślężyński J.: Nowe przyrządy do trójpłaszczyznowej korekcji idiopatycznych skrzywień kręgosłupa. Fizjoterapia 1999, 1, 35-38.
3. Kutzner-Kozińska M. (red.): Proces korygowania wad postawy. AWF, Warszawa 2001.
4. Kasperczyk T.: Wady postawy ciała diagnostyka i leczenie. Kasper, Kraków 2002.
5. Majoch S., Ślężyński J., Szymanik W.: Ćwiczenia siłowo-wytrzymałościowe w korygowaniu wad postawy i bocznych skrzywień kręgosłupa w warunkach klinicznych i domowych. Zeszyty Metodyczno-Naukowe AWF Katowice 2006, 22, 167-186.
6. Nowotny J.: Ćwiczenia korekcyjne w systemie stacyjnym. AWF Katowice 2001, 5, 19.
7. Ociepka R., Łęczyński J.: System aktywnej korekcji idiopatycznych skolioz (SAKIS) oparty na patogenezie i patomechanice skrzywienia. W: Dysfunkcje kręgosłupa – diagnostyka i terapia. AWF, Katowice 1993
8. Popko J., Kossakowski D., Król E., Macias T., Olszewski S.: Postępowanie w nieoperacyjnym leczeniu progresujących skrzywień bocznych kręgosłupa. Postępy Rehabilitacji 1988, 3, 13-18.
9. Rutkowska K.: Ćwiczenia korekcyjne metodą trójpłaszczyznowo-osiową. Edytor, Legnica 1998.
10. Rutkowska K., Szemraj-Lochyńska A.: Conditions of triplane axial exercises in carriage defects correction. In: Current research in motor control. Eds. J. Ravczek, Z. Waśkiewicz, G. Juras. AWF, Katowice 2000, 183-187.
11. Ślężyński J., Rutkowska K., Wołyńska-Ślężyńska A., Szemraj-Lochyńska A.: Oddziaływanie ćwiczeń trójpłaszczyznowo-osiowych na korekcję postawy ciała. Fizjoterapia 2006, 1, 3-14.
12. Tylman D.: Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa. PZWL, Warszawa 1972.
13. Wejsflog G.: Zasady leczenia bocznych skrzywień kręgosłupa. W: Metody usprawniania leczniczego w wadach, schorzeniach i urazach kręgosłupa. PTWK, Katowice 1969.