Dysertacja doktorska. Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję bocznych skrzywień kręgosłupa w obserwacji wieloletniej.

 Akademia Wychowania Fizycznego

im. Jerzego Kukuczki w Katowicach


Marcin Grudzień

Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję bocznych skrzywień kręgosłupa w obserwacji wieloletniej.

 

Autoreferat rozprawy na stopień doktora nauk o kulturze fizycznej.


Promotor pracy:

dr hab. Edward Saulicz prof.nadzw. AWF

KATOWICE 2012

 

 1. WPROWADZENIE

            Skolioza (łac. scoliosis od gr. skoliós-krzywy) w Polsce zwana również boczne skrzywienie kręgosłupa (b.s.k.), jest znanym od wielu wieków problemem zdrowotnym. Występowanie tej dysfunkcji kształtuje się według różnych źródeł na poziomie od 4-18% ogółu populacji. Przy wielkości kątowej skrzywienia II° lub III° chłopców z tą dysfunkcją jest nawet siedmiokrotnie mniej, aniżeli dziewcząt. Podobną tendencję spadkową ma liczba dzieci i młodzieży ze skoliozami znacznego stopnia. Odsetek osób ze skrzywieniami większymi niż 20° wg Cobba wynosi 0,3-0,5%. 80-90% stanowi grupa tzw. skolioz idiopatycznych cechujących się nieustaloną patoetiologią. Z racji tego postępowanie korekcyjne musi ograniczać się w ich przypadku do oddziaływania na I, II i III rzędowe objawy skoliotyczne.

Charakterystyczny trójpłaszczyznowy charakter zmian skolioz idiopatycznych obserwowali Adams, Dickson i wsp., Dobousset, Dobosiewicz, Hoffa, Kotwicki, Rinsky, Roaf, Shaw, Sommerville, według wymienionych autorów, dobitną rolę w powstawaniu i rozwoju skolioz idiopatycznych odgrywa zwiększenie się stosunku długości „kolumny przedniej kręgosłupa” do długości jego „kolumny tylnej”. Nieznana etiologia skolioz i trudności w zatrzymaniu jej progresji są przyczyną różnych poglądów i metod postępowania przy jej korekcji. Środowisko lekarskie, sceptycznie odnosi się do roli ćwiczeń fizycznych dezawuując sens i efekty postępowania korekcyjnego. Podobne zapatrywanie na leczenie skolioz prezentują kraje anglosaskie. Scoliosis Reaserch Society oraz Scoliosis Association za skoliozę uważa dopiero skrzywienie, którego wartość kątowa przekracza 10° wg Cobba. Amerykańskie Towarzystwo Ortopedów, zaleca skrzywienia do 25° tylko obserwować, późniejsze postępowanie ogranicza się do zaopatrzenia ortopedycznego, gdy to w końcu nie przynosi efektu jedynym rozwiązaniem jest operacyjna korekcja skoliozy. Odmienne podejście do problematyki terapii bocznych skrzywień kręgosłupa prezentują kraje niemieckojęzyczne, Hiszpania, Francja oraz kraje słowiańskie w tym Polska. Przypisują one duże znaczenie ćwiczeniom fizycznym i ich roli w korekcji skolioz w szczególności we wczesnym ich etapie rozwoju. W kolejnych stuleciach koncepcje biernego i czynnego sposobu korygowania bocznych skrzywień kręgosłupa nieustannie się przeplatały, niejednokrotnie stanowiły wzajemne uzupełnienie postępowania korekcyjnego. Na szeroki wachlarz oddziaływań terapeutycznych składają się głównie ćwiczenia korekcyjne, gorsety ortopedyczne oraz różnego rodzaju przyrządy i przybory wspomagające proces leczenia. Podkreślając pozytywne efekty tego sposobu postępowania wielu autorów podnosi również kwestię integralności i kompatybilności wcześniej przytoczonych sposobów korygowania skolioz.

Równocześnie z rozwojem ćwiczeń fizycznych toczyła się nieustanna dyskusja nad większą skutecznością ćwiczeń czynnych bądź to biernie redresujących, symetrycznych czy asymetrycznych. Każde z wymienionych wcześniej rodzajów ćwiczeń ma zarówno zagorzałych zwolenników, jak i przeciwników. Wydaje się, że jeżeli chodzi o stosowanie ćwiczeń biernie redresujących czy zwisów, bądź też ćwiczeń czynnych opierających się na automobilizacjach, ćwiczeniach wolnych, autokorekcji ze sprzężeniem zwrotnym sytuacja jest jasna. W zależności od indywidualnego przypadku oraz zmian morfo-funkcjonalnych kręgosłupa manifestujących się tzw. zmianami skoliotycznymi należy stosować wybrane, adekwatne do wady metody postępowania. Natomiast, jeżeli chodzi o wybór ćwiczeń symetrycznych bądź asymetrycznych obecny stan wiedzy na temat patomechaniki skolioz przemawia jednoznacznie za tymi drugimi. Analiza przebiegu patologicznie zmienionych mięśni przykręgosłupowych warstwy powierzchownej tzw. mięśni II układu pokazuje, że stosowanie wzmacniających ćwiczeń symetrycznych powoduje oddziaływanie tych mięśni po cięciwie łuku skrzywienia i pogłębianie się wady. Ponadto wcześniejszy pogląd jakoby silny gorset mięśniowy stanowił zabezpieczenie przed progresją skrzywienia i powodował jego korekcję nie znajduje naukowego i empirycznego potwierdzenia. Wychodząc z założenia, że skolioza jest dysfunkcją asymetryczną, to mechanizmy ją wywołujące muszą być również takie same. W związku z powyższym postępowanie zachowawcze powinno opierać się głównie o asymetryczne ćwiczenia i wzorce ruchowe mające doprowadzić w efekcie finalnym kręgosłup do pozycji zbliżonej w jak największym stopniu do symetrycznej. Postępowanie to oczywiście należy prowadzić z uwzględnieniem trójpłaszczyznowych zaburzeń charakterystycznych dla tej wady.

Jak już wcześniej wspomniano lordotyczne ustawienie piersiowego odcinka kręgosłupa uważane jest za praprzyczynę powstania skolioz idiopatycznych i dlatego coraz liczniejsza grupa badaczy (Harężlak 2002, Kotwicki i wsp. 2002, Malawski 1994, Tomaschewski 1989, Tomaschewski 1993, Saulicz 1994) postuluje jak najwcześniejsze objęcie postępowaniem korekcyjnym dzieci ze zdiagnozowaną hipokifozą. Opierając się na doniesieniach naukowych, klinicznych badaniach oraz własnych doświadczeniach większość współczesnych terapeutów i naukowców jest gorącymi orędownikami stosowania ćwiczeń asymetrycznych, zgięciowych oraz derotacyjnych.

Dzięki znajomości patoanatomii i patomechaniki rozwoju  skolioz zasadnym wydaje się stosowanie indywidualnie dobranych asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo derotacyjnych.

            Panujący w latach 80 i 90 pogląd jakoby silny gorset mięśniowy w szczególności mm. errector trunci, zabezpiecza kręgosłup przed pogłębianiem się skoliozy nie sprawdził się. Tym bardziej zasadnym wydaje się przeprowadzenia weryfikacji skuteczności stosowanych obecnie w ramach koncepcji asymetrycznej korekcji skolioz idiopatycznych w Bielskim Szkolnym Ośrodku Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo derotacyjnych.

2. CEL I ZAŁOŻENIA BADAŃ

            W literaturze oprócz kilku kazuistycznych przypadków ukazujących efektywność stosowanych ćwiczeń korekcyjnych, częściowych wyników metody Dobosiewicz oraz badań nad naturalnym przebiegiem skoliozy przez Lonsteina, Weinsteina, Bunella, Brooks’a, Nachemsona i in. występuje niewiele badań ukazujących wpływ stosowanych ćwiczeń na korekcję skoliozy stosując zdjęcia RTG jako narzędzie weryfikujące ich skuteczność.

Celem pracy jest ocena efektywności stosowanych asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na podstawie wybranych parametrów radiologicznych w obserwacji wieloletniej. Ponadto została podjęta próba weryfikacji wybranych wskaźników prognostycznych progresji skoliozy.

Przy tak określonym celu, postanowiono odpowiedzieć na następujące szczegółowe pytania badawcze:

  1. Jakiego stopnia skoliozy są najbardziej podatne na asymetryczne ćwiczenia zgięciowo-derotacyjne uwzględniając algorytm postępowania w ich korekcji wg SOSORT?
  2. Czy występują różnice między zachodzącymi zmianami w terapii opartej na ćwiczeniach symetrycznych oraz asymetrycznych?
  3. Czy korekcja skolioz uzależniona jest od płci usprawnianych?
  4. Czy lokalizacja wygięcia pierwotnego oraz ilość łuków skrzywienia rzutuje na korekcję skrzywienia?
  5. Jaka jest prognostyczna wartość wskaźnika Harringtona i kąta trzonowo-żebrowego Mehty w procesie korekcji bocznych skrzywień kręgosłupa?
  6. Czy efektywność procesu korekcji uzależniona jest od wieku ćwiczących, w którym rozpoczęto oddziaływania poprzez asymetryczne ćwiczenia zgięciowo-derotacyjne i czy początkowa wartość kątowa skrzywienia ma wpływ na powodzenie procesu terapeutycznego?

Przyjęto następujące hipotezy:

  1. Stosowane asymetryczne ćwiczenia zgięciowo-derotacyjne w skoliozach, mają korygujący lub spowalniający charakter w porównaniu ze stosowanymi ćwiczeniami symetrycznymi.
  2. W niektórych skoliozach asymetryczne ćwiczenia zgięciowo-derotacyjne mogą powodować kompensację skrzywienia, której charakter może być różny w poszczególnych płaszczyznach anatomicznych.
  3. Istnieje grupa tzw. skolioz progresywnych niepoddających się, lub poddających się w nikłym stopniu korekcyjnemu wpływowi ćwiczeń.

 

3. MATERIAŁ BADAWCZY

            Badania miały charakter retrospektywny longitudinalny, obejmując swoim zasięgiem okres od 1990 do 2006r. Analizie zostały poddane wykonane w tych latach, zdjęcia RTG dzieci ćwiczących w Bielskim Szkolnym Ośrodku Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej, u których konsultant, lekarz chirurg ortopeda traumatolog, stwierdził występowanie bocznego skrzywienia kręgosłupa. W badaniu została zastosowana metoda obserwacji pośredniej [Grabowski 1996, Ryguła 2003]. Gromadzenie materiału badawczego odbywało się na drodze doboru celowego. Podstawowym warunkiem włączenia do badań było uczestnictwo w zajęciach gimnastyki korekcyjnej, przez co najmniej rok i posiadanie, co najmniej 2 zdjęć RTG wykonanych w tym okresie. Analizie zostały poddane radiogramy zakwalifikowanych w ten sposób dziewcząt oraz chłopców w wieku od 5 do 17 lat. Obserwacja wyselekcjonowanych zdjęć dotyczyła zarówno dzieci i młodzieży, u których postępowanie korekcyjne miało charakter ćwiczeń symetrycznych, jak też grupy, której proces terapeutyczny oparto na asymetrycznych ćwiczeniach zgięciowo-derotacyjnych (rycina 1). Grupę kontrolną utworzono z radiogramów dzieci objętych postępowaniem, opartym na ćwiczeniach symetrycznych.

 

Rycina 1. Rozkład ilościowy w grupach: badawczej (postępowanie korekcyjne asymetryczne) oraz kontrolnej (ćwiczenia symetryczne).

 

Ogólna liczba badanych wyniosła 255 osób, z czego dziewczęta stanowiły 75,69% (193 osoby), natomiast chłopcy 24,31% (62 badanych). Rozkład badanych pod względem płci w obu grupach, przedstawiają ryciny 2 i 3. 

 

Rycina 2. Rozkład procentowy badanych w grupie kontrolnej ze względu na płeć.

 

Rycina 3. Rozkład procentowy badanych ze względu na płeć w grupie badawczej.

 

Do analizy wyselekcjonowano 699 zdjęć RTG. Średnia wieku wśród dziewcząt wyniosła x=11,94±2,57( min. 5, maks. 17 lat), a wśród chłopców x=11,63±2,55 ( min. 7, maks.16 lat). Większość stanowiły skoliozy I° wg Cobba 92,94% (237 badanych), kąt 30° wg Cobba przekroczyło 6,27% (16 ćwiczących) i zostało zakwalifikowanych do II°. Do skolioz III° zostały zaliczone zaledwie 2 przypadki 0,78% (rycina 4).

Rycina 4. Podział ćwiczących ze względu na wielkość kąta skrzywienia pierwotnego wg Cobba.

 

Pod względem ilości łuków nieznacznie przeważały skoliozy jednołukowe, które stanowiły 51,37%, skolioz dwułukowych było 46,27%, natomiast skoliozy trzyłukowe to zaledwie 2,35% całości (rycina 5).

 

Rycina 5. Podział ćwiczących ze względu na ilość łuków skrzywienia.

 

Lokalizację skrzywienia pierwotnego w odcinku piersiowym stwierdzono w 20,39% przypadków, 3,52% łuków pierwotnych usytuowanych było w lędźwiowym odcinku kręgosłupa, a skrzywienia pierwotnie usytuowane w odcinku piersiowo - lędźwiowym stanowiły 76,07%. Większość łuków pierwotnych skierowana była w stronę lewą 56,07% (tabela 1). Wśród analizowanych radiogramów dziewcząt i chłopców zanotowano również asymetrię miednicy u 73,33% przypadków oraz asymetrię kości krzyżowej u 57,25% badanych.
Metodyka badania uzyskała akceptację Uczelnianej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy AWF Katowice im. Jerzego Kukuczki (Uchwała nr 6/2007 z dn. 12.04.2007r.).

 

4. METODY BADAŃ


    Określanie parametrów, kategorii i wskaźników skoliozy na analizowanych radiogramach odbywało się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami pomiarowymi stosowanymi zarówno w ortopedii, jak i fizjoterapii.
Gromadzenie danych odbywało się w tych samych warunkach badawczych oraz zostały poddane weryfikacji lekarza chirurga ortopedy-traumatologa.

 

Na wyselekcjonowanych radiogramach wyznaczono:   

  1. Lokalizację skrzywienia pierwotnego
  2. Kąt skrzywienia pierwotnego wg Cobba
  3. Krąg szczytowy skrzywienia pierwotnego
  4. Wysokość skrzywienia pierwotnego oraz jego długość
  5. Kąt trzonowo-żebrowy Mehty oraz fazę przemieszczenia głowy żebra względem trzonu kręgu szczytowego
  6. Rotację osiową kręgu szczytowego wg Perdriolle
  7. Zakres skrzywienia (ilość kręgów tworzących łuk skrzywienia)
  8. Asymetrię kości krzyżowej i miednicy.
  9. Lokalizację ewentualnych skrzywień kompensacyjnych


W przypadku wystąpienia skrzywień kompensacyjnych wyznaczano parametry i kategorie analogicznie do skrzywienia pierwotnego.

Wyliczono i określono również:

  1. Wskaźnik prognostyczny Harringtona
  2. Kompensację kątową

Lokalizacja skrzywienia pierwotnego
Lokalizację skrzywienia pierwotnego oraz ewentualnych skrzywień wtórnych, określono na podstawie obserwacji odchylenia osi anatomicznej kręgosłupa od jego osi mechanicznej, uwzględniając wielkość kątową skrzywień. Skrzywienie o większej wartości kątowej i cechujące się większymi zmianami strukturalnymi określane było jako pierwotne.

Kąt skrzywienia wg Cobba
Określając kąt Cobba, wyznaczono kręgi krańcowe skrzywienia (najbardziej odchylone od poziomu, ustawione najbardziej ukośnie w stosunku do osi mechanicznej, cechujące się największymi zmianami strukturalnymi w postaci np. sklinowacenia). Na wyznaczonych kręgach poprowadzono linie styczne do nasady dolnej krańcowego kręgu dolnego oraz do nasady górnej górnego kręgu krańcowego. Kolejnym krokiem było wykreślenie linii prostopadłych do nich, które przecinając się ze sobą tworzyły kąt Cobba.

Krąg szczytowy skrzywienia
Krąg ten charakteryzował się największym oddaleniem jego środka od osi mechanicznej, ponadto ustawiony był on najbardziej horyzontalnie i cechował się największą rotacją osiową 

Wysokość oraz długość skrzywienia
Cięciwę skrzywienia wyznaczono prowadząc prostą łącząca ze sobą środki kręgów krańcowych. Strzałka określona została natomiast, poprzez zmierzenie odcinka prostopadłego łączącego środek kręgu szczytowego z cięciwą skrzywienia.

Kąt trzonowo-żebrowy Mehty oraz fazy przemieszczenia głowy żebra względem trzonu kręgowego wg Mehty
Kąt trzonowo-żebrowy Mehty powstał przez przecięcie prostej prostopadłej do dolnej płytki krańcowej kręgu szczytowego przechodzącej przez jego środek z prostą przeprowadzoną przez środek szyjki i głowy korespondującego żebra. Proste były wyznaczane zarówno po stronie wklęsłej jak i wypukłej skrzywienia. Poszczególne fazy zmian położenia głowy żebra określano na podstawie jej przemieszczenia w stosunku do trzonu kręgu. Faza I charakteryzowała się zbliżeniem głowy żebra do trzonu kręgu, natomiast zachodzenie na siebie powyższych dwóch elementów kostnych wskazywało na fazę II.

Rotacja osiowa kręgu szczytowego wg Perdriolle
Osiowa rotacja kręgu szczytowego została zmierzona przy pomocy torsjometru Perdiolle. Na bocznych krawędziach trzonu kręgu szczytowego zostały zaznaczone dwa punkty w miejscu największych jego wklęsłości. Dodatkowo został oznaczony środek nasady łuku kręgowego. Przykładając torsjometr do tak wyznaczonych punktów określono zakres przemieszczenia środka nasady łuku kręgowego, odczytując wielkość rotacji osiowej kręgu szczytowego na skali.
 
Zakres skrzywienia
Zakres skrzywienia był określany po wyznaczeniu kręgów krańcowych. Procedura polegała na zliczeniu kręgów tworzących łuk skrzywienia.

Asymetria miednicy oraz kości krzyżowej
Asymetrię miednicy oraz kości krzyżowej, określano na podstawie porównania ich odchylenia od linii poziomu. Prowadzono linię poziomu i porównywano ją z linią łączącą grzebienie talerzy biodrowych oraz styczną do podstawy kości krzyżowej.

Lokalizacja skrzywień kompensacyjnych
Lokalizację ewentualnych skrzywień wyrównawczych określano na podstawie analizy radiogramu (obserwowano występowanie skrzywień wyrównawczych w poszczególnych odcinkach kręgosłupa, szyjnym, piersiowym, piersiowo-lędźwiowym, lędźwiowym).

Wskaźnik prognostyczny Harringtona
 Wskaźnik prognostyczny Harringtona świadczący o prawdopodobieństwie progresji skrzywienia był wynikiem ilorazu wielkości kąta skrzywienia wg Cobba i ilości kręgów stanowiących ten łuk. Jeżeli wartość była równa lub większa od 3 prawdopodobieństwo progresji skoliozy uznaje się za dość duże, natomiast wskaźnik większy od 5 cechuje skoliozę o znacznej progresji.

Kompensacja kątowa
Kompensacja kątowa skrzywienia oceniana była poprzez porównanie wielkości kątów skrzywienia pierwotnego z kątami skrzywień wtórnych.

 

5. PROGRAMY KOREKCYJNE


5.1. Program korekcyjny grupy usprawnianej ćwiczeniami symetrycznymi

Jednostka lekcyjna gimnastyki korekcyjnej oparta była na ogólnie przyjętych w dydaktyce i metodyce zasadach prowadzenia zajęć. W ćwiczeniach na sali uczestniczyło jednorazowo 9-10 usprawnianych. Zajęcia miały charakter grupowy. Dzieci realizowały program korekcyjny zgodnie z obowiązującymi wówczas zasadami. Ćwiczenia korekcyjne, ukierunkowane były na symetryczne wzmacnianie siły mięśni posturalnych w celu wytworzenia tzw. silnego gorsetu mięśniowego. Część wstępna obejmowała rozgrzewkę oraz autokorekcję przed lustrem wspomaganą uwagami dotyczącymi ustawienia poszczególnych części ciała w przestrzeni przez prowadzącego zajęcia. Rozgrzewka składała się z ćwiczeń ogólnorozwojowych mających na celu przygotować poszczególne części ciała do właściwych ćwiczeń korekcyjnych. Część główna zajęć trwała ok. 35 min. w trakcie, której realizowane były ćwiczenia według ogólnie przyjętych zasad metodyki postępowania korekcyjnego i obejmowały min.: symetryczne ślizgi oraz podciągania w leżeniu przodem i tyłem na ławeczkach gimnastycznych, wyprosty tułowia w leżeniu przodem na podłożu, wyprosty tułowia na stołach korekcyjnych w leżeniu przodem (miednica ufiksowane na stole pasem), wyprosty (unoszenia) kończyn dolnych w leżeniu przodem, ćwiczenia antygrawitacyjne oraz ćwiczenia mięśni brzucha sterowane odgórnie bądź też oddolnie. Obciążeniem w zależności od stopnia wytrenowania podczas ćwiczeń wyprostnych, był ciężar własnego ciała lub też inne przybory zwiększające trudność wykonywanej czynności ruchowej (laski gimnastyczne, woreczki gimnastyczne, ciężarki zawieszane na głowie przy pomocy specjalnych diademów). Zajęcia na sali gimnastycznej odbywały się dwa lub trzy (skoliozy II° i III°) razy w tygodniu.

5.2. Program korekcyjny grupy usprawnianej ćwiczeniami asymetrycznymi
   
    Od roku 2000 zaczęto stosować asymetryczne zgięciowo-derotacyjne ćwiczenia korekcyjne. Koncepcja ta powstała w Bielskim Szkolnym Ośrodku Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej, a jej twórcą jest mgr Ryszard Harężlak. Oddziaływania korekcyjne oparte było na stosowaniu asymetrycznych ćwiczeń tzw. wolnych oraz ćwiczeń na specjalnie do tego skonstruowanych przyrządach.
Jednostka lekcyjna gimnastyki korekcyjnej oparta była na ogólnie przyjętych w dydaktyce i metodyce zasadach prowadzenia zajęć. W ćwiczeniach na sali uczestniczyło jednorazowo 6-8 usprawnianych. Zajęcia miały charakter grupowo-indywidualny. Każde dziecko po dokładnej diagnozie, realizowało własny indywidualny program korekcyjny uzależniony od lokalizacji skrzywienia pierwotnego, ilości skrzywień oraz stopnia zaawansowania wady. Część wstępna obejmowała rozgrzewkę oraz autokorekcję przed lustrem wspomaganą uwagami dotyczącymi ustawienia poszczególnych części ciała w przestrzeni przez prowadzącego zajęcia. Rozgrzewka składała się z ćwiczeń ogólnorozwojowych mających na celu przygotować poszczególne części ciała do właściwych ćwiczeń korekcyjnych. Część główna zajęć trwała ok. 35 min. w trakcie, których każde dziecko realizowało pod kontrolą swój indywidualny zestaw ćwiczeń, na które składały się:
- asymetryczne ćwiczenia na przyrządach wg pomysłu R. Harężlaka.

Rycina 6. Trójpłaszczyznowy korektor skolioz odcinka piersiowego (TKSOP).

 

Trójpłaszczyznowy korektor skolioz odcinka piersiowego (TKSOP)
Kończyna dolna po stronie wklęsłości skrzywienia wyprostowana. Po stronach wklęsłych skrzywienia podkładki redresyjne różnej wysokości odpowiednie do zmian rotacyjnych. Asymetryczny naciąg gum ekspandora. Powinna wystąpić hiperkorekcja w obu łukach. Wytrzymanie pozycji od 8-10s. Ilość serii oraz powtórzeń dobrana indywidualnie uwzględniając wiek oraz stopień zaawansowania wady 1 do 3 serii, do 10 powtórzeń w serii.

 

 Rycina 7. Trójpłaszczyznowy korektor skolioz odcinka lędźwiowego (TKSOL).

 

Trójpłaszczyznowy korektor skolioz odcinka lędźwiowego (TKSOL)
Leżenie przodem – ułożenie podkładek redresyjnych pod szczytami skrzywienia. Asymetryczne ułożenie kończyn górnych. Odwiedziona i zgięta po stronie wklęsłości skrzywienia w odcinku piersiowym. Po uzyskaniu hiperkorekcji w odcinku piersiowym wyprost i odwiedzenie kończyny dolnej. Wytrzymanie pozycji od 8-10s. Ilość serii oraz powtórzeń dobrana indywidualnie uwzględniając wiek oraz stopień zaawansowania wady 1 do 3 serii, do 10 powtórzeń w serii.

- asymetryczne ćwiczenia wolne wg koncepcji R. Harężlaka w następujących pozycjach: unik podparty, siad klęczny, leżenie na boku, klęk podparty, skłon tułowia w przód w pozycji stojącej.

Unik podparty
Kończyna dolna po stronie wypukłości skrzywienia w odcinku lędźwiowym zgięta w stawie biodrowym i kolanowym. Kończyna górna po stronie wklęsłej skrzywienia w odcinku piersiowym wysunięta w przód. Kifotyzacja odcinka piersiowego. Wytrzymanie pozycji od 7-10s. Ilość serii oraz powtórzeń dobrana indywidualnie uwzględniając wiek oraz stopień zaawansowania wady 1 do 3 serii, 10 do 15 powtórzeń w serii.

 

Rycina 8. Ćwiczenie korekcyjne w uniku podpartym.

 

Siad klęczny tzw. ukłon japoński.
Układ kończyn dolnych analogiczny jak w pozycji w uniku. Kolano kończyny strony wypukłej odcinka lędźwiowego oraz kończyna górna strony wklęsłej odcinka piersiowego wysunięte lekko w przód. Odrotowanie poprzez wdech oraz podwyższenie strony wklęsłej skrzywienia. Wytrzymanie pozycji około 5s. Ilość serii oraz powtórzeń dobrana indywidualnie uwzględniając wiek oraz stopień zaawansowania wady 1 do 3 serii, 10 do 15 powtórzeń w serii.

Rycina 9. Ćwiczenie korekcyjne w siadzie klęcznym tzw. „ukłon japoński”.

 

Leżenie na boku
Leżenie na boku strony wklęsłej skrzywienia w odcinku lędźwiowym. Kończyna dolna strony wypukłej oparta na miniskrzynce gimnastycznej. Pod szczyt skrzywienia odcinka piersiowego podłożone podkładki redresyjne. Odcinek szyjny zabezpieczony przed pogłębianiem skrzywienia poprzez podłożenia pod głowę kończyny górnej kocyka. Derotacja kręgów obu skrzywień poprzez skręt tułowia.
W zależności od lokalizacji skrzywienia pierwotnego większy nacisk kładzie się na odwodzenie kończyny dolnej strony wypukłej, bądź też na bierne rozciąganie strony wklęsłej w odcinku piersiowym. Ćwiczenia polega na odwodzeniu kończyny górnej strony wypukłej odcinka lędźwiowego bądź piersiowo-lędźwiowego. Zakres odwiedzenia kończyny uzależniony od lokalizacji oraz wielkości skrzywienia. Wytrzymanie pozycji 7-10s. Ilość serii oraz powtórzeń dobrana indywidualnie uwzględniając wiek oraz stopień zaawansowania wady 1 do 3 serii, 10 do 15 powtórzeń w serii.
 

Rycina 10. Ćwiczenie korekcyjne w leżeniu na boku z zastosowaniem podkładek redresyjnych pod szczytem skrzywienia w odc. Th.

 

Klęk podparty
Kończyna dolna strony wypukłej odcinka lędźwiowego bądź piersiowo-lędźwiowego bardziej zgięta w stawie biodrowym (wysunięta w przód) w stosunku do drugiej kończyny. Wykonuje się zgięcie kręgosłupa tzw. koci grzbiet z równoczesnym zgięciem i przywiedzeniem w stawie barkowym kończyny górnej zgiętej w stawie łokciowym strony wklęsłej skrzywienia odcinka piersiowego. Równocześnie występuje derotacja kręgów. Wytrzymanie przyjętego układu ok. 7-10s. Ilość serii oraz powtórzeń dobrana indywidualnie uwzględniając wiek oraz stopień zaawansowania wady 1 do 3 serii, 10 do 15 powtórzeń w serii.

Rycina 11. Ćwiczenie korekcyjne w klęku podpartym.

 

Skłon tułowia w przód w pozycji stojącej („odrotowanie”)
W przyjętej pozycji następuje wycofanie biodra strony wklęsłej odcinka lędźwiowego bądź piersiowo-lędźwiowego z automatyczną derotacją kręgów. Wdech oraz rozciągnięcie i podwyższanie strony wklęsłej odcinka piersiowego z automatyczną kontrrotacją obręczy barkowej. Wykonanie w tak przyjętej pozycji kilku głębokich oddechów. Ilość serii oraz powtórzeń dobrana indywidualnie uwzględniając wiek oraz stopień zaawansowania wady 1 do 3 serii, 10 do 15 powtórzeń w serii.

Rycina 12. Ćwiczenie korekcyjne „oddechowo-derotacyjne” w opadzie tułowia w przód.

 

  • ćwiczenia zwiększające ruchomość odcinkową kręgosłupa,
  • ćwiczenia kifotyzujące i zwiększające antefleksję kręgosłupa,
  • ćwiczenia usuwające lokalnie istniejące ograniczenia funkcjonalne mięśni i elementów biernych, a mające wpływ na korekcję globalną skrzywienia,
  • ćwiczenia elongacyjne w uzasadnionych przypadkach,
  • ćwiczenia oddechowe,
  • inne ćwiczenia zmierzające do korekcji współistniejących wad.

 

Część końcową zajęć stanowiły ćwiczenia uspokajające i ponowna autokorekcja przed lustrem.
Zajęcia odbywały się dwa razy w tygodniu po 45min.
    Oprócz programu korekcyjnego realizowanego w BSOGKK, każde dziecko posiadało dobrane indywidualnie pod kątem jego wady ćwiczenia korekcyjne w ramach Instruktażu Ćwiczeń Domowych. Dzieci były instruowane w obecności ich rodziców, co do sposobu ich wykonywania. Czas oraz ilość powtórzeń w danej serii, w ciągu dnia oraz tygodnia były dobierane pod kątem zaawansowania wady, możliwości ćwiczącego, jak też ze względu na stopień korektywności wady. Zestaw ćwiczeń korekcyjnych zawierał:

  1. Ćwiczenie reedukacji posturalnej (autokorekcja przed lustrem – wzrokowa informacja zwrotna o jakości postawy – w każdej nadarzającej się okazji w ciągu dnia).
  2. Asymetryczne ćwiczenie korekcyjne w uniku, połączone z ćwiczeniem elongacyjnym i derotacyjnym w siadzie klęcznym – 1 do 2 serii po 10 do 15 z utrzymaniem pozycji od 7 do 10 sekund.
  3. Asymetryczne ćwiczenie derotacyjne w leżeniu na boku z odwodzeniem kończyny dolnej - 1 do 2 serii po 10 do 15 z utrzymaniem pozycji od 7 do 10 sekund,
  4. Ćwiczenie oddechowo - derotacyjne w opadzie tułowia w przód – 1 seria 10 do 15 powtórzeń z wytrzymaniem ok. 5 sekund.
  5. Ćwiczenia na mięśnie brzucha sterowane oddolnie lub odgórnie w zależności od wady towarzyszącej w płaszczyźnie strzałkowej – 2 - 3 serie po 10 – 20 powtórzeń.
  6. Ćwiczenie oddechowe w leżeniu tyłem z krążeniami kończyn górnych – 2 serie po 10 do 15 powtórzeń.

Zalecana częstość wykonywania ćwiczeń była co najmniej co drugi dzień tygodnia.

 

6. STATYSTYCZNE OPRACOWANIE WYNIKÓW

Uzyskane dane wprowadzono do komputerowej bazy danych, a następnie dokonano odpowiednich analiz statystycznych. Wyliczono średnie arytmetyczne, odchylenia standardowe parametrów liczbowych. W celu sprawdzenia homogeniczności grupy badawczej i kontrolnej przeprowadzono analizę wariancji testem ANOVA. Dla sprawdzenia zgodności rozkładu zmiennych w próbie z rozkładem normalnym wykorzystano test Kołmogorowa-Smirnowa. Dokonując analizy pomiędzy większą liczbą niż dwie średnie poszczególnych parametrów zastosowana została analiza wariancji ANOVA rang Friedmana. W celu bardziej zwartego i przejrzystego podsumowania wyników, przedstawiono je graficznie oraz przy pomocy tzw. wartości unormowanej wyliczanej według wzoru:

         2xd1-2

Z =

 s1 + s2

Z – wartość unormowana cechy
d – różnica pomiędzy pierwszym, a ostatnim badaniem
s – odchylenie standardowe

W obliczeniach zostały wykorzystane programy Statistica oraz Microsoft Excel.

 

7. WYNIKI BADAŃ


7.1. Ogólna charakterystyka wpływu terapii opartej na asymetrycznych ćwiczeniach  zgięciowo-derotacyjnych na korekcję bocznych skrzywień kręgosłupa


Analiza uzyskanych wyników, ukazuje istotne statystycznie zmiany parametrów w obrębie skrzywienia pierwotnego w zakresie jego wysokości oraz długości i to wyłącznie w grupie usprawnianej w sposób symetryczny. Co zaskakujące rotacja kręgu szczytowego w obu grupach zmieniła się również na poziomie istotnym statystycznie. Równocześnie jednak tak dużemu potencjałowi korekcyjnemu w płaszczyźnie czołowej w terapii opartej o asymetryczne ćwiczenia zgięciowe towarzyszyła pewna dekorekcja w płaszczyźnie poprzecznej. Jednakże różnica pomiędzy wynikami dzieci usprawnianych poprzez symetryczne wzmacnianie i ćwiczących w sposób asymetryczny jest niewielka i wynosi 0,13. Uzyskane wyniki mogą sugerować, że rotacja kręgu szczytowego postępuje niezależnie od zastosowanej terapii i zmian w płaszczyźnie czołowej lub też jest czynnikiem progresji skoliozy. Równocześnie jest to cenna wskazówka w praktyce terapeutycznej, nakazująca większą koncentrację na stosowaniu ćwiczeń zmniejszających rotację kręgów. Dalsza analiza wartości wybranych parametrów przemawia również na korzyść stosowanej asymetrycznej terapii zgięciowo-derotacyjnej (rycina 13). Nieznacznemu wzrostowi wysokości skrzywienia towarzyszyło dość znaczące wydłużenie łuku skrzywienia, co łagodziło jego charakter odwrotnie do analogicznych parametrów w grupie kontrolnej.
Zmiany w obrębie skrzywienia wtórnego cechowały się mniejszą znamiennością statystyczną, tylko różnica w badaniu wyjściowym i końcowym wysokości w grupie badawczej cechowała się wzrostem istotnym statystycznie.
Zmiana kąta skrzywienia pierwotnego wg Cobba w kolejnych badaniach wskazuje, że początkowo niezależnie od rodzaju zastosowanej terapii, jego wartości nieznacznie wzrastają oscylując wokół jednego stopnia. Przeprowadzona analiza wariancji wskazuje na różnice pomiędzy zastosowanymi obiema rodzajami terapii na poziomie istotnym statystycznie (p=0,02). Dotyczy to głównie grupy symetrycznej, gdzie zanotowano wzrost kąta skrzywienia pierwotnego pomiędzy pierwszym i drugim, a ostatnim badaniem na poziomie istotnym statystycznie. Patrząc na wykres można zauważyć, że kąt skrzywienia pierwotnego w grupie kontrolnej ma ciągłą tendencję wzrostową istotną statystycznie (p=0,000). Stosowanie ćwiczeń asymetrycznych z kolei wskazuje na nieznaczną tendencję regresji wielkości kąta skrzywienia pierwotnego pomiędzy trzecim, a czwartym badaniem (rycina 14).

 

Rycina 13. Ogólne porównanie wyników oddziaływań poprzez ćwiczenia symetryczne i asymetryczne – wartości unormowane. 

 

Rycina 14. Zmiana wartości kąta skrzywienia pierwotnego w kolejnych badaniach.

 

7.2. Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję bocznych skrzywień kręgosłupa w zależności od lokalizacji skrzywienia pierwotnego

7.2.1.  Skrzywienia zlokalizowane pierwotnie w odcinku piersiowym kręgosłupa

    Wśród skrzywień pierwotnie zlokalizowanych w odcinku piersiowym w większości mierzonych parametrów zanotowano podobne tendencje jak w ogólnej charakterystyce obu rodzajów terapii skolioz (rycina 15). Zmiana tendencji wystąpiła w zachowaniu kąta skrzywienia pierwotnego w grupie ćwiczących w sposób asymetryczny, gdyż nie zanotowano tu spadkowej tendencji między trzecim, a czwartym badaniem, jednak przebieg linii wykresu jest znacznie łagodniejszy od wykresu usprawnianych w tradycyjny sposób, co świadczy o znacznie wolniejszym przyroście kątowym skrzywienia. Wzrost kąta Cobba na przestrzeni kolejnych badań nie miał tutaj istotności statystycznej, w przeciwieństwie do ćwiczeń wyprostnych, gdzie notowane zmiany miały ponownie prawie liniowy charakter, a wzrost skrzywienia był statystycznie znamienny (rycina 16).
 

 

Rycina 15. Zmiana analizowanych parametrów wśród skolioz zlokalizowanych pierwotnie w odcinku piersiowym (Th) – wartości unormowane. 

 

Rycina 16. Zmiana kąta wygięcia pierwotnego w poszczególnych badaniach wśród skrzywień zlokalizowanych pierwotnie w odcinku piersiowym (Th).

 

7.2.2. Skrzywienia zlokalizowane pierwotnie w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa


    Zarejestrowane zmiany wśród skrzywień, gdzie wygięcie pierwotne zlokalizowane były w odcinku piersiowo-lędźwiowym (ThL) potwierdziły tendencje z poprzednich analiz z tą jednak różnicą, że wiarygodność istotną statystycznie można stwierdzić jedynie w parametrze określającym rotację kręgu szczytowego wygięcia pierwotnego. Bezpośrednią zależność rotacji kręgów i wielkości kątowej potwierdza przeprowadzona analiza, gdzie zmniejszeniu kąta wygięcia pierwotnego w grupie eksperymentalnej pomiędzy ostatnim i przedostatnim badaniem towarzyszy spadek skręcenia kręgu szczytowego w płaszczyźnie poprzecznej. Ciekawym jest fakt, że zmniejszenie skrzywienia o 3°. wśród usprawnianych asymetrycznie spowodowało zmniejszenie rotacji zaledwie o 0,53° natomiast średnia wzrostu tego parametru w dwóch badaniach ukazywała, że na każdy 1 stopień kątowej progresji skrzywienia przypadał wzrost o 2,08° rotacji. Wśród dzieci usprawnianych ćwiczeniami symetrycznymi oba parametry cechowały się ciągłą tendencją wzrostową.
Skrzywienia pierwotnie piersiowo-lędźwiowe wykazują wybitnie dużą podatność na korekcję w płaszczyźnie czołowej u dzieci usprawnianych w sposób asymetryczny, zanotowano wręcz regresję tego parametru, natomiast u ćwiczących symetrycznie progresja postępowała (rycina 17).

 

Rycina 17. Zmiana kąta wygięcia pierwotnego w poszczególnych badaniach zlokalizowanych pierwotnie w odcinku piersiowo-lędźwiowym (ThL).

 

Zastanawiającym jest fakt tak znacznego zmniejszenia cięciwy skrzywienia w grupie kontrolnej przy jednoczesnych wzroście jego wysokości, co jednoznacznie przemawia za pogłębieniem łuku. Zmniejszanie wartości kąta trzonowo-żebrowego Mehty na wysokości dwunastego kręgu piersiowego (Th12) po stronie wklęsłej skrzywienia wraz z jednoczesnym jego wzrostem może przemawiać za powrotem kręgosłupa do osi mechanicznej w grupie usprawnianej ćwiczeniami zgięciowo-derotacyjnymi (rycina 18).

 

Rycina 18. Zmiana analizowanych parametrów wśród skolioz zlokalizowanych pierwotnie w odcinku piersiowo-lędźwiowym (ThL) – wartości unormowane. 

 

7.2.3. Skrzywienia zlokalizowane pierwotnie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

    Asymetryczne ćwiczenia zgięciowo-derotacyjne w skrzywieniach pierwotnie lędźwiowych wykazały jeszcze większą skuteczność, niż skrzywienia zlokalizowane w odcinku powyżej. Zgodne z literaturą światową, zlokalizowane w tym odcinku kręgosłupa skrzywienie rokuje pod względem korektywności dość dobrze. Oba podstawowe parametry zmian skoliotycznych (wielkość kątowa i rotacja osiowa kręgu szczytowego) uległy regresji . Wysokość skrzywienia nie ulega prawie zmianie przy równoczesnym wydłużeniu cięciwy skrzywienia. Analogiczne parametry w grupie kontrolnej uległy progresji w szczególności w płaszczyźnie poprzecznej (rycina 19). Wyniki te jednak powinny zostać jeszcze poddane dalszej analizie na większej ilości przypadków.

 

Rycina 19. Zmiana analizowanych parametrów wśród skolioz zlokalizowanych pierwotnie w odcinku lędźwiowym (L) – wartości unormowane. 

 

7.3. Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję     bocznych     skrzywień kręgosłupa w zależności od płci


7.3.1. Skoliozy u dziewcząt


    Kolejna analiza, gdzie zmienną różnicująca była płeć również potwierdziła wcześniej notowane tendencje. Kąt skrzywienia pierwotnego w obu grupach zachował swój charakter, a mianowicie spadek swojej wartości pomiędzy trzecim, a czwartym badaniem w grupie usprawnianej ćwiczeniami zgięciowo-derotacyjnymi oraz ciągły wzrost mierzonego parametru w grupie kontrolnej. Przy czym zmiany w grupie badawczej nie były istotne statystycznie, natomiast notowana progresja u ćwiczących w sposób symetryczny cechowała się znamiennością statystyczną (p=0,004) (rycina 20).
 

Rycina 20. Zmiana kąta wygięcia pierwotnego w poszczególnych badaniach wśród dziewcząt.

Ciekawych wyników dostarcza analiza kompensacji wygięcia pierwotnego wśród dziewcząt, pokazując bardzo dużą skuteczność asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych, wyrównujących dekompensację między łukiem pierwotnym i wtórnym (rycina 21).

 

 

Rycina 21. Kompensacja wygięcia pierwotnego wśród dziewcząt.

Zmiana pozostałych parametrów w odniesieniu do dziewcząt nie różniły się w istotny sposób od ogólnej tendencji w obu grupach (rycina 22).

 

Rycina 22. Charakterystyka zmian badanych parametrów u dziewcząt – wartości unormowane.

 

7.3.2. Skoliozy u chłopców


    Ze względu na mniejszą ilość przypadków, analiza wśród chłopców została przeprowadzona tylko na trzech kolejnych zdjęciach radiologicznych. Zanotowane zmiany ukazują większą dynamikę zmian w grupie, której terapia oparta była o asymetryczne ćwiczenia zgięciowo-derotacyjne. Znaczna część parametrów charakteryzujących wygięcie pierwotne była nieistotna statystycznie. Wśród chłopców w grupie badawczej po raz pierwszy widać wyraźny spadek parametru określającego skoliozę w płaszczyźnie poprzecznej i to prawie o połowę w stosunku do usprawnianych ćwiczeniami wyprostnymi (rycina 23). Co ciekawe zmiana wartości kąta Cobba jest porównywalna w obu grupach, co ponownie może poniekąd przemawiać o niezależności przebiegu zmian lub naprzemiennej korekcji oraz dekorekcji w płaszczyźnie poprzecznej i czołowej. Po raz pierwszy zmienił się również na niekorzystny stosunek cięciwy oraz strzałki w grupie korygowanej ćwiczeniami asymetrycznymi, zanotowano również rozbieżny kierunek zmian w kącie trzonowo-żebrowym Mehty na dwunastym kręgu piersiowym (Th12).

 

Rycina 23. Charakterystyka zmian badanych parametrów u chłopców – wartości unormowane.. 

 


7.4.    Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję jedno- i dwułukowych bocznych skrzywień kręgosłupa


7.4.1. Skrzywienia jednołukowe


    Skoliozy jednołukowe charakteryzowały się niskimi wartościami wyjściowymi w obu badanych grupach. Charakter ich zmian zarejestrowany w obserwacji wieloletniej przedstawia je jako skrzywienia podatne na ćwiczenia korekcyjne w szczególności te asymetryczne. Pomimo niewielkich wartości kątowych od 12,4 do 15,87° Cobba, analizując wykres  można zauważyć wyraźną różnicę pomiędzy terapią opartą o symetryczne ćwiczenia wyprostne, a usprawnianiem asymetrycznymi ćwiczeniami zgięciowo-derotacyjnymi. Zachodzące zmiany uwidocznione między trzecim, a czwartym badaniem wskazują na regresję kąta skrzywień korygowanych w sposób asymetryczny, a wykres zmian kąta skrzywienia pierwotnego w grupie kontrolnej jeszcze bardziej zbliża się do pionu ukazując przyspieszoną progresję mierzonego parametru (rycina 24). Zmniejszeniu wartości kąta Cobba towarzyszył wolniejszy przyrost kąta rotacji Perdiolle. Zmiany wartości w obrębie wysokości i długości łuku u dzieci korygowanych w sposób asymetryczny mają zbieżny kierunek, natomiast w grupie kontrolnej ich wektory skierowane są przeciwnie. (rycina 25).

 

 

Rycina 24. Zmiana kąta wygięcia w poszczególnych badaniach w skoliozach jednołukowych. 

 

Rycina 25. Charakterystyka wartości parametrów wśród skolioz jednołukowych – wartości unormowane..

 

7.4.2. Skrzywienia dwułukowe


    Charakterystyka wielkości poszczególnych zmiennych w skoliozach dwułukowych, ponownie potwierdza ponad czterokrotnie większą skuteczność stosowanej asymetrycznej terapii w zakresie korekcji skolioz w płaszczyźnie czołowej. Tak duża skuteczność w jednej płaszczyźnie okupiona jest jednak gorszymi efektami dotyczącymi rotacji kręgu szczytowego, która jest większa niż w grupie kontrolnej. Pozostałe parametry cechują się znacznie mniejszym przyrostem u  dzieci i młodzieży, u których prowadzono asymetryczną zgięciowo-derotacyjną terapię co świadczy o większym potencjale korekcyjnym tego rodzaju ćwiczeń (rycina 26).

 

Rycina 26. Charakterystyka wartości parametrów w skoliozach dwułukowych – wartości unormowane. 

Pomimo wyższych wartości kąta Cobba w zakresie obu łuków u osób ćwiczących w sposób asymetryczny rejestrowany przebieg zmian mierzonego parametru zachowuje swoją paraboliczną (spadkową) tendencję, natomiast w grupie, u której terapię oparto o symetryczne ćwiczenia wyprostne wykres ma charakter hiperboliczny (wzrostowy) na poziomie p=0,003 - skrzywienie pierwotne, p=0,005 - skrzywienie wtórne (rycina 27).

 

 

Rycina 27. Zmiana kąta wygięcia pierwotnego w poszczególnych badaniach w skoliozach dwułukowych.

 

7.5     Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję     bocznych     skrzywień kręgosłupa według schematu SOSORT

7.5.1.    Postawy skoliotyczne ( skrzywienia do 9° Cobba), skoliozy o wartościach     kątowych od 10° do 24° Cobba, skoliozy o wartościach kątowych od 25° do 45°     Cobba

    Kolejna analiza uwzględnia podział skolioz uzależniony od wielkości kąta skrzywienia pierwotnego wg SOSORT, co równocześnie implikuje rodzaj stosowanej terapii. Ponownie zaznaczyła się większa skuteczność asymetrycznej terapii zgięciowo-derotacyjnej nad symetrycznymi ćwiczeniami wyprostnymi, co obrazują ryciny 28,29,30. Podział ten przyniósł zaskakujące wyniki. Największą progresją cechowały się skrzywienia powszechnie nie zaliczane nawet do skolioz (rycina 31). Natomiast paradoksalnie skrzywienia o największych wartościach kąta Cobba pod wpływem asymetrycznych ćwiczeń wykazały regresję (rycina 32).
 

 

Rycina 28. Charakterystyka parametrów wygięcia pierwotnego w tzw. postawach skoliotycznych (do 9° Cobba) – wartości unormowane.  

 

Rycina 29. Zmiany wartości parametrów skrzywień o wartościach kątowych między 10° a 24° Cobba – wartości unormowane.  

 

Rycina 30. Zmiany wartości parametrów skrzywień o wartościach kątowych między 25°, a 45° Cobba – wartości unormowane. 

 

Rycina 31. Zmiany kąta wygięcia pierwotnego w postawach skoliotycznych do 9° Cobba.

 

Rycina 32. Zmiany kąta wygięcia pierwotnego w skoliozach od 25° do 45° Cobba.

 

7.6. Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję     bocznych     skrzywień kręgosłupa w zależności od prognostycznego     wskaźnika Harringtona

7.6.1. Wskaźnik Harringtona od 0 do 3,  wskaźnik Harringtona od 3 do 5, Wskaźnik     Harringtona powyżej 5

    Kolejną analizę, w której zmienną różnicującą jest prognostyczny wskaźnik Harringtona (stosunek wielkości kąta skrzywienia do ilości tworzących go kręgów) przedstawiają ryciny 33, 34,35.
 

 

Rycina 33. Zmiany wartości mierzonych parametrów - wskaźnik prognostyczny Harringtona od 0 do 3 (brak progresji) – wartości unormowane. 

 

 

Rycina 34. Zmiany wartości mierzonych parametrów - wskaźnik prognostyczny Harringtona od 3 do 5 (progresja nieomal pewna) – wartości unormowane. 

 

Rycina 35. Zmiany wartości mierzonych parametrów - wskaźnik prognostyczny Harringtona większy od 5 (progresja pewna) – wartości unormowane. 

 

Już pobieżny ogląd pozwala stwierdzić większą skuteczność stosowanej terapii asymetrycznej w odniesieni do mierzonych parametrów. Wyjątkiem jest tutaj płaszczyzna poprzeczna, w której to najprawdopodobniej na skutek uzyskanej znacznie większej korekcji w płaszczyźnie czołowej wystąpiło kompensacyjne pogłębienie rotacji. Patrząc jednak kompleksowo i porównując stosunek wartości znormalizowanych efektów obu parametrów u dzieci korygowanych asymetrycznymi ćwiczeniami zgięciowo-derotacyjnymi można stwierdzić większą efektywność zastosowanej terapii. W zakresie kąta skrzywienia pierwotnego skuteczność ćwiczeń asymetrycznych do symetrycznych, wyrażona ilorazem wartości znormalizowanych w obu grupach przedstawiała się w następujący sposób: 4,11 razy - wskaźnik Harringtona od 0 do 3 (wartość stanowi iloraz wartości znormalizowanej w zakresie skrzywienia pierwotnego w grupie kontrolnej przez wartość znormalizowaną w grupie usprawnianej poprzez ćwiczenia asymetryczne), 5,21-krotnie - wskaźnik Harringtona 3 do 5, oraz -6,5 razy - wskaźnik Harringtona powyżej 5. Natomiast analogicznie ten sam stosunek w odniesieniu do rotacji kręgu szczytowego przemawiający na niekorzyść stosowanych zgięciowo-derotacyjnych ćwiczeń wyniósł odpowiednio: 0,98 raza - wskaźnik Harringtona od 0 do 3, wskaźnik Harringtona 3 do 5 - 0,59-krotnie i wskaźnik Harringtona powyżej 5 - -0,66 raza. Ujemne wartości ilorazu świadczą, o tym, że parametr w jednej z usprawnianych grup uległ regresji. Analiza ta nie potwierdziła do końca prognostycznych wartości wskaźnika Harringtona, wręcz paradoksalnie ukazała, że to w grupie skrzywień o najmniejszym wskaźniku zanotowano największą progresję. Co ciekawe równocześnie wraz ze wzrostem wartości wskaźnika Harringtona uwidaczniała się nawet ponad sześcio-krotnie większa skuteczność ćwiczeń asymetrycznych w płaszczyźnie czołowej.


7.7.    Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję     bocznych     skrzywień kręgosłupa w zależności od wartości kąta     trzonowo-    żebrowego     Mehty


7.7.1.    Różnica kąta Mehty na dwunastym kręgu piersiowym mniejsza niż 20°

    Kolejny wskaźnik, na podstawie którego można wysuwać pewne prognozy dotyczące progresywności skolioz, a mianowicie kąt trzonowo-żebrowy Mehty nie został potwierdzony. Wartości mierzonych parametrów w zakresie różnicy mniejszej od 20°, są w zasadzie zbieżne z pierwszą analizą porównującą skuteczność obu terapii, gdyż większość przypadków cechowała się właśnie kątem Mehty mniejszym od 20° (rycina 36). Pośród skrzywień o kącie Mehty większym od 20°, podobnie jak przy wskaźniku Harringtona większym od 5, w grupie kontrolnej były zaledwie dwa przypadki, co uniemożliwia wyciąganie daleko idących wniosków (rycina 37).

 

Rycina 36. Różnica kąta trzonowo-żebrowego Mehty na dwunastym kręgu piersiowym (Th12) mniejsza niż 20° (brak progresji) – wartości unormowane. 

 

 

Rycina 37. Różnica kąta trzonowo-żebrowego Mehty na dwunastym kręgu piersiowym (Th12) większa od 20° (progresja skrzywienia) – wartości unormowane. 

Porównując oba wykresy da się zauważyć wyraźnie zaznaczoną mniejszą dynamikę zamian w skoliozach, w których różnica kąta Mehty przekracza 20°. Zastanawiającym jest również kierunkowo różny charakter zmian w obrębie samego tegoż kąta, w obu grupach ćwiczeń. W analizie pierwszej (rycina 36) u dzieci korygowanych symetrycznymi ćwiczeniami wyprostnymi, kąt między żebrem, a trzonem korespondującego kręgu zwiększał się, powodując tym samym bardziej poziome ich ustawienie, natomiast w grupie ćwiczącej w sposób asymetryczny żebra przyjmowały bardziej pionowe ustawienie. Rycina 37 pokazuje natomiast zupełnie odwrotną sytuację. 

 

7.8.    Wpływ asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych na korekcję     bocznych skrzywień kręgosłupa w zależności od wieku usprawnianych


7.8.1.     Dzieci do 10 roku życia, dzieci i młodzież pomiędzy 11, a 15 rokiem życia


    Podział ze względu na wiek dobitnie wskazuje na wysoką skuteczność stosowanych asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych u dzieci do 10 roku życia. Regresywny charakter zanotowano ponownie w płaszczyźnie czołowej, natomiast pośród pozostałych parametrów zmiany były korzystniejsze w stosunku do stosowanej terapii symetrycznej (rycina 38). W okresie tzw. skoku wzrostowego, a mianowicie pomiędzy 11 a 15 rokiem życia zanotowano podobne tendencje do wcześniejszych analiz, co przedstawia rycina 39.

 

 

Rycina 38. Zmienność parametrów u dzieci do 10 lat  – wartości unormowane. 

 

 

Rycina 39. Zmienność parametrów u dzieci i młodzieży w przedziale wiekowym 11-15 lat – wartości unormowane.

 

8. WNIOSKI

  1. Analizy wykazały, asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych powodowały regresję kąta skrzywienia pierwotnego pomiędzy ostatnim i przedostatnim badaniem. Natomiast w terapii opartej na symetrycznych wzorcach korekcyjnych obserwowano ciągłą liniową progresję wielkości skrzywienia. Na tej podstawie można stwierdzić, że asymetryczna terapia spowolniła progresję skolioz.
  2. Asymetryczne ćwiczenia zgięciowo-derotacyjne posiadają znaczny potencjał w zakresie korekcji i kompensacji łuku pierwotnego w płaszczyźnie czołowej. Spowolnienie progresji lub regresja kątowa skrzywienia nie powodowała tożsamych zmian w rotacji osiowej kręgu szczytowego. Tym samym charakter stosowanych ćwiczeń w korekcji skolioz w płaszczyźnie poprzecznej pozostaje kwestią wymagającą dalszych badań.
  3. Terapia oparta na asymetrycznych ćwiczeniach zgięciowo-derotacyjnych najlepsze efekty korekcyjne przynosi w skrzywieniach o wartościach pomiędzy 25 a 45° wg Cobba, które wg klasyfikacji SOSORT kwalifikują się do gorsetowania.
  4. Zanotowane zmiany w analizowanych parametrach radiologicznych wśród chłopców i dziewcząt, nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie czy korekcja skolioz uzależniona jest od płci usprawnianych. Natomiast międzygrupowa analiza w obrębie tej samej płci wskazuje na znacznie lepsze efekty korekcyjne wśród dziewcząt korygowanych poprzez ćwiczenia asymetryczne.
  5. Największą podatność na korekcyjne oddziaływanie asymetrycznych ćwiczeń zgięciowo-derotacyjnych rejestrowano wśród skolioz jednołukowych oraz pierwotnie zlokalizowanych w lędźwiowym i piersiowo-lędźwiowym odcinku kręgosłupa.
  6. Analizy nie potwierdziły prognostycznej wartość wskaźnika Harringtona oraz kąta trzonowo-żebrowego Mehty.
  7. Zanotowana regresja skolioz u dzieci do 10 roku życia przemawia na korzyść zastosowanego asymetrycznego usprawniania. Nie można stanowczo określić czy powodzenie terapii uzależnione jest od wartości początkowej skrzywienia.
  8. Wyniki przeprowadzonej wieloletniej obserwacji przemawiają za większą skutecznością asymetrycznej terapii zgięciowo-derotacyjnej. Analizy potwierdziły, że wczesna diagnoza i wdrożenie odpowiednich ćwiczeń korekcyjnych, w jak najmłodszym wieku powinny przynieść pozytywny efekt w postaci regresji skrzywienia. Ważny również wydaje się fakt pozytywnego wpływu stosowanych ćwiczeń na korekcję skolioz niezależnie od wielkości kątowej skrzywienia.